Введение в медицинскую логопедию

© Мария Михайловна Щербакова, 2025

© Сергей Викторович Котов, 2025

ISBN 978-5-0065-9170-7

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной

научно-исследовательский клинический институт

им. М. Ф. Владимирского»

Факультет усовершенствования врачей

Утверждено решением Ученого Совета

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Протокол заседания ученого совета №3 от 31.03.2025

В учебном пособии представлена информация о речевых нарушениях, наблюдающихся у пациентов неврологической клиники. Приведен перечень речевых и сопутствующих нарушений, требующих направленной реабилитации у медицинского логопеда. Указаны дифференциальные признаки речевых синдромов, позволяющие построить логопедические заключения. Обозначены направления реабилитации данной группы неврологических больных.

Пособие предназначено для логопедов, в том числе обучающихся по направлению «медицинская логопедия», врачей-неврологов, клинических психологов, других специалистов, принимающих участие в нейрореабилитации пациентов с органическими поражениями головного мозга.

Перед применением рекомендаций требуется консультация

врача. Возможны противопоказания.

Авторы:

Щербакова Мария Михайловна – канд. мед. наук, логопед неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ассистент кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Котов Сергей Викторович – д-р мед. наук, профессор, заведующей кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Рецензенты:

Федорова Наталия Владимировна – профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, д.м.н., профессор

Смоленцева Ирина Геннадьевна – доктор медицинских наук, руководитель Неврологического Центра экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, д.м.н.

Белова Юлиана Алексеевна – старший научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к.м.н.

Ключевые слова: логопедия; афазия; дизартрия; нейрореабилитация; инсульт.

Key words: speech therapy; aphasia; dysarthria; neurorehabilitation; stroke.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БРИТ – блок интенсивной терапии и реанимации в структуре сосудистого центра

КТ ГМ – компьютерная томография головного мозга

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ ГМ – магнитно-резонансная томография головного мозга

МСКТ ГМ – мультиспиральная компьютерная томография головного мозга

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИТ – палаты интенсивной терапии

фМРТ ГМ – функциональная магнитно-резонансная томография головного мозга

ЧН – черепные нервы

ВВЕДЕНИЕ

Речь представляет собой вид коммуникативной деятельности человека, осуществляемой в языковой форме и служащей для общения. Важно понимать, что речь не является просто функцией головного мозга, связанной с определёнными структурами, расположенными преимущественно в левом полушарии, но является результатом потребности в общении с окружающими. Речь представляет собой продукт психической деятельности и социального сознания, сформированный в процессе общественно-трудовой деятельности. Таким образом, речь представляет собой форму познания человеком предметов и явлений окружающей действительности, а также средство общения людей друг с другом.

В последние десятилетия в обществе произошли значительные социальные, культурные, медицинские и демографические изменения, которые привели к увеличению продолжительности жизни, постарению населения, что вызвало возрастание в популяции числа людей, страдающих различными когнитивными нарушениями, в том числе речевыми. Это ставит перед обществом задачу оказания помощи таким людям в восстановлении нарушенных функций, самообслуживании, трудоспособности и возвращении их в общество к выполнению утраченных социальных ролей.

Без взаимодействия специалистов различных профессий, таких как неврологи, психиатры, реабилитологи, логопеды, психологи, социальные работники и другие, невозможно организовать эффективную систему медицинской и социальной реабилитации этих людей. Существующие в настоящее время методы индивидуальной помощи не способны справиться с большим количеством людей разных возрастов, нуждающихся в квалифицированной помощи.

Неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, являющееся высокоспециализированным лечебным учреждением, являющимся ведущим лечебным, диагностическим и учебно-методическим неврологическим центром Московской области, позволяет не только оказывать первичную логопедическую помощь населению, но и проводить научно-исследовательскую деятельность по специальности «логопедия», в том числе развивая междисциплинарное направление – медицинскую логопедию.

Неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского является не только учебной базой подготовки врачей-неврологов Московской области, на его базе осуществляет учебную деятельность кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей (ФУВ МОНИКИ). На кафедре неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского было разработано большое количество учебно-методических пособий для врачей-неврологов и логопедов Московской области, содержащих информацию о новых подходах к нейрореабилитации, в частности – речевой реабилитации, диагностики афазии, дизартрии, когнитивной патологии, спровоцированных различными неврологическими заболеваниями. Опытным путем было доказано, что индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту с учетом его первичного неврологического заболевания и, соответственно, возможностей компенсации имеющихся речевых нарушений, применение направленных дифференцированных методик реабилитационного логопедического воздействия, позволяет достичь высокой результативности восстановительной работы, вплоть до практического восстановления речи.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит краткий экскурс в клинические проявления речевой и неречевой патологии у пациентов с неврологическими заболеваниями, с которыми непосредственно работает медицинский логопед. В пособии приведены рекомендации по диагностике и реабилитации больных с речевыми нарушениями.

РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Приводим дефиниции основных форм речевых нарушений, характерных для пациентов взрослого возраста с неврологической патологией.

Афазия – системный специфический распад функционирования речевого мышления, обусловленный последствиями локального повреждения головного мозга, например, вследствие нарушения мозгового кровообращения. По МКБ 10 афазия – непсихическое расстройство психики, при котором страдает функционирование речевого мышления. При большинстве неврологических заболеваний в МКБ 10 афазия не обозначается отдельно, а обозначается в структуре болезни (например, I60-I69 Цереброваскулярные болезни). В качестве отдельного симптома афазия представлена в МКБ 10 в следующих рубриках: R47 – Нарушения речи, не классифицированные в других рубриках (применяется при проведении реабилитационных мероприятий); G31.0 – Ограниченная атрофия головного мозга (прогрессирующая изолированная афазия); F80.3 – Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера).

Дизартрия – нарушение звукопроизношения, обусловленное патологией иннервации органов артикуляции, возникающее вследствие различных неврологических органических заболеваний. Дизартрия грубой степени тяжести, которая подразумевает полное отсутствие речи, называется анартрией. Дизартрия/анартрия нейрогенной этиологии относятся к нейромоторным типам речевых нарушений. По МКБ 10 дизартрия и анартрия классифицируются в рубрике R47.1.

Дисфагия – нарушение акта глотания, обусловленное патологией иннервации органов артикуляции, возникающей вследствие различных неврологических заболеваний. Это нейрогенная дисфагия. Известно, что сам по себе физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из 3-х фаз: оральная (ротовая) – произвольная; фарингеальная (глоточная) – быстрая, короткая непроизвольная; эзофагеальная (пищеводная) – длительная непроизвольная. Логопед диагностирует и реабилитирует пациентов с нейрогенной орофарингеальной дисфагией, которая развивается на фоне патологии первой фазы физиологического акта глотания и, соответственно, проявляется в дисфункции произвольного акта глотания, осуществляющего транспорт пищи в пищевод. По МКБ 10 дисфагия классифицируется в рубрике R13.

Дисфония – нарушение фонации (голоса) разной степени тяжести (фонастения, дисфония, афония), обусловленное различными неврологическими заболеваниями. В неврологической клинике дисфония носит нейрогенную этиологию, поэтому чаще всего протекает не в изолированном виде, в сочетании с дизартрией и/или дисфагией. Поэтому дисфония бывает двух типов: гипотонусная (сочетается с дизартрией бульбарного типа) и гипертонусная (сочетается с дизартрией псевдобульбарного типа). По МКБ 10 голосовые нарушения классифицируются в рубрике: R49.0. В отличие от дисфонии (частичного нарушения голоса), существует и афония – полная потеря голоса. Афония классифицируется в рубрике R49.1. Кроме того логопед должен учитывать, что существуют психогенные нарушения голоса, которые кодируются кодом: F44.4.

Темпо-ритмические речевые нарушения несудорожного типа. Могут возникать:

а) у больных, перенесших инсульт или другое органическое повреждение вещества головного мозга, как в изолированном виде, так и в сочетании с явлениями дизартрии;

б) у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями.

В целом речь данных больных лишена эмоциональной окраски, стерты паузы между словами и предложениями, отсутствует ритмика высказывания, что затрудняет восприятие речи (Котов С. В., Щербакова М. М., 2023).

Клинически темпо-ритмические речевые нарушения несудорожного типа проявляются в двух формах:

1) Тахилалия – патологически ускоренный темп речи, обусловленный доминированием процессов возбуждения над процессами торможения.

В данном случае речь отличается неудержимой стремительностью, отмечаются запинки, повторы, проглатывания слогов и их перестановки (Щербакова М. М., Котов С. В., 2023).

Существуют не только изолированное патологически ускоренное говорение, но и комбинированные формы, а именно: баттаризм (типичен только для детской категории неврологических больных, данное речевое нарушение нельзя встретить среди пациентов взрослой неврологической клиники), полтерн. Полтерн – это патологический ускоренный темп речи, сопровождающийся запинками несудорожного типа.

Чаще всего полтерн сочетается с мозжечковой либо подкорковой экстрапирамидной дизартрией (Щербакова М. М., Котов С. В., 2023).

По МКБ 10 тахилалия классифицируется в рубрике F98.6 «речь взахлеб».

2) Брадилалия – патологически замедленный темп речи, обусловленный доминированием процессов торможения над процессами возбуждения.

Данные нарушения мы фиксировали у пациентов с массивными поражениями по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) – при инсультах в правом или левом полушариях головного мозга, в стволе мозга (Котов С. В., Щербакова М. М., 2023).

В МКБ 10 брадилалия не имеет самостоятельного кода.

Нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата (по МКБ 10: F98.5) – это заикание. Заикание в данном разделе не рассматривается, поскольку не провоцируется различными органическими неврологическими заболеваниями у взрослой категории неврологических больных. Заикание типично для детей в возрасте с 2 до 6 лет, но чаще возникает на этапе становления фразовой речи, а именно: в 3—5 лет. Заикание может возникать вследствие психотравмы – невротический тип; без видимой причины, на фоне других неврологических заболеваний – неврозоподобный тип. В первом случае характерна логофобия разной степени тяжести. Во втором случае логофобии нет, либо ее клинические проявления минимальны и не мешают коммуникации в целом.

НЕРЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ, С КОТОРЫМИ СОПРИКАСАЕТСЯ ЛОГОПЕД У ПАЦИЕНТОВ ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Медицинский логопед, в своей клинической практике, соприкасается с различными неречевыми нарушениями, которые часто сопровождают истинные речевые нарушения или протекают в изолированном виде. Подобные нарушения требуют квалификации и дальнейшей профильной реабилитации, а именно: направленной логопедической помощи, психологической помощи, занятий с врачами/инструкторами ЛФК, физиотерапевтических процедур. Рассмотрим их подробнее.

1) Агнозия – нарушение возможности восприятия различных по модальности стимулов: зрительных, слуховых, тактильных. При этом у пациентов нормально функционирует воспринимающий, то есть анализаторный аппарат, а именно: слух, зрение, вестибулярный аппарат, кожно-кинестетический анализатор.

Типы агнозии:

Зрительная агнозия: предметная, лицевая (прозопагнозия), цветовая, оптико-пространственная, буквенная (символическая агнозия или алексия), цифровая (провоцирует первичную акалькулию), симультанная (характеризуется нарушением способности одновременного восприятия нескольких объектов или целой ситуации). Возникает при очаговом поражении затылочной, затылочно-теменной области.

Слуховая агнозия: слуховая речевая агнозия, слуховая неречевая агнозия, аритмия, амузия. Возникает при очаговом поражении височной области.

Тактильная агнозия: предметная (астереогноз), агнозия пальцев (синдром Герстмана), соматоагнозия (нарушение восприятия частей собственного тела), болевая агнозия. Возникает при очаговом поражении теменной области.

Обонятельная агнозия возникает при поражении медиобазальных отделов височной доли, включая гиппокамп и парагиппокампальную извилину.

Вкусовая агнозия. Возникает вследствие поражений медиобазальных отделов височной коры.

Неглект – неврологическое нарушение, характеризующееся утратой способности реагировать на внешние воздействия и воспринимать информацию со стороны, противоположной пораженному полушарию мозга, чаще наблюдается при поражении правого полушария. Проявляется игнорированием зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, воздействующих с определенной, чаще левой стороны. Редко включает утрату способности воспринимать и контролировать половину тела, что проявляется расстройствами движения.

2) Апраксия – неспособность выполнять целенаправленные, привычные для пациента двигательные акты, несмотря на отсутствие грубых парезов или параличей в мышцах конечности, и наличие желания произвести такое действие, возникает в результате локального повреждения головного мозга.

Типы апраксии:

Идеаторная апраксия – характеризуется невозможностью построить план предстоящих последовательных действий, необходимых для осуществления сложного двигательного акта, в том числе и письма. Возникает при поражении префронтальной области лобной доли.

Оральная апраксия. Бывает двух типов: речевая и неречевая. Важным диагностическим критерием неречевой оральной апраксии является сохранность способностей чтения (про себя) и акта письма (письменная речь в целом не нарушена), поскольку такие нарушения свидетельствуют о наличии речевой оральной апраксии, то есть афазии. Стоит отметить, что анатомическая связь между апраксией речи и оральной апраксией до сих пор неясна, поэтому оральную речевую апраксию часто относят к идиопатической. Однако, известно, что идеомоторная неречевая апраксия органов артикуляции может возникать как при повреждении ассоциативных зон теменной доли (надкраевая извилина, верхняя теменная долька) с разрушением связей последних с премоторной корой, так и при очагах в премоторной области или дополнительной моторной зоне с прерыванием межполушарных корково-корковых и корково-подкорковых связей с базальными ганглиями. Поэтому в зависимости от локализации очагового поражения дифференцируется два клинических типа: